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講演題目: *
発表者、所属: (所属は学科まで(学生の場合は研究室まで)お書き下さい。 箱の長さを越えて記入することもできます。 職名は学生の場合は学年をお書き下さい。) ・名前1:* ・所属1:* ・職名1:* ・名前2: ・所属2: ・職名2: ・名前3: ・所属3: ・職名3: ・名前4: ・所属4: ・職名4: ・名前5: ・所属5: ・職名5: ・名前6: ・所属6: ・職名6:
講演予定者、連絡先: ・名前:* ・所属:* ・職名:* ・所属機関住所:* ・電話: ・FAX: ・E-mail:* (E-mailアドレスは必ず半角で、間違いの無いようにお書き下さい。)
講演希望日時: (希望がある場合には、希望する時間帯にチェックをお願いします。複数可。 いつでもよい場合にはチェックしないで構いません。)
旅費の申請: (旅費を希望される場合は、お名前と参加予定日程を下にお書き下さい。)